보라매병원 사건과 의사-환자 관계의 문제
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환자이기 전에 인간이고, 기본적인 권리를 가짐.
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의식이 회복될 가능성이 낮은 환자의 경우, 환자의 권리는 보호자에게 위임된 것으로 볼 수 있음.
가망 없는 퇴원
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의사의 치료가 환자의 회복에 무의미하며, 건강 증진이나 수명 연장에 도움이 되지 않을 경우, 환자의 자의적 요청에 의해 퇴원하는 것
의학적 충고에 반한 퇴원 (DAMA)
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의학적으로 의사의 계속적인 치료가 필요함에도 불구하고, 회복 가능성이 있는 환자나 그 보호자가 의사의 충고에 반하여 자의적으로 퇴원하는 것
DAMA 에 관한 의사의 윤리적 의무
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환자가 퇴원을 요구하더라도 적극적으로 치료를 지속하도록 노력해야 함.
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그래도 안되는 경우는 어쩔 수 없지만, 이것은 의사의 윤리적인 의무임.
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의사의 진지한 설득 및 환자 상태에 대한 설명은 의사와 환자의 신뢰 관계 형성에 도움을 주고, 적어도 의학적인 충고에 반하는 자의적인 퇴원 상황을 줄일 수 있을 것이라는 것에 기반함.
의학적 간섭주의
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자율성 존중의 원칙과 선행의 원칙이 상충하는 윤리적 딜레마 상황에서 선행의 원칙이 더 높은 우선순위를 가짐.
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정당화 근거1: 의료인은 환자 및 보호자에 비해서 의료 분야에 있어서 환자에게 최선의 이익이 되는 것을 결정할 수 있는 권위적인 위치에 있음. (의사가 환자에 비해서 오랜 기간동안 배웠고 아는것이 많기 때문에…)
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자율성 존중의 원칙은 자신이 자신에 대해서 가장 잘 알기 떄문에 그 의견을 중요시 하는 것이었지만, 의료 분야에 한해서는 본인보다 의사가 본인의 몸에 대해서 더 잘 알고 있기 때문에 자율성 존중의 원칙보다 우위에 있다는 시각.
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정당화 근거2: 질병에 걸린, 아픈 상태에서는 판단능력이 감소하고 이에 따라 감소된 자율성을 가진다고 볼 수 있음.
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감소된 자율성으로 인해 의사가 환자의 자율성에 간섭할 수 있게 되고, 환자 고유의 자율성과 온전한 간섭 사이의 어느 위치에 있는지 결정하는 것이 핵심임.
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환자의 권리 부인이라기 보다는 환자의 무능력 상태에 대한 의사의 응답이라고 보아야 함.
온정적 간섭주의
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강요 자체는 나쁜 것으로 볼 수 있지만, 강요받는 당사자의 복지, 선, 행복, 필요, 이해관계, 가치 등을 증진시킨다는 이유로 어느정도 개인의 행위의 자유에 대한 간섭을 정당하다고 보는 윤리적인 임장
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대표적인 예시들?
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헬멧을 안 쓰고 오토바이를 타려는 아들을 말리는 부모님
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안전벨트 착용의 의무화
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자발적 안락사 금지
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건강 보험 가입 의무화
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간섭하는 자가 누구인지에 따른 분류
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인격적 간섭주의: 개인적 관계에서의 간섭주의
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의학적 간섭주의: 의료 행위에 있어서의 간섭주의
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법적 간섭주의: 법이나 제도에 있어서의 간섭주의
의사-환자 관계의 모델
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기술자
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의학은 응용과학의 일종이기 떄문에, 기술자와 같은 태도를 가져야 함.
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고장난 기계를 고치는 것처럼, 병의 원인, 진행 과정, 치료 방법에만 집중하고 그 외의 윤리적 요소랑 인간적인 관심을 가져서는 안됨.
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Neutral 한 태도를 가져야 더 치료를 잘 할 수 있음.
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하지만, 의학적 결정의 본질적 성격을 간과함.
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의사는 어떤 의학적 결정을 할 떄 환자에게 최선의 이익을 생각할 수 밖에 없으며 이는 곧 가치를 포함하고 있는 개념임.
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성직자
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성직자가 신도에게 언제나 선을 베풀듯이, 환자의 선을 적극적으로 증진해야 함.
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하지만, 현대적 가치관과 맞지 않음.
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환자의 자율성이 점점 부각되고 있음.
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의사의 말을 무조건적으로 따르는 것이 좋다고 생각하지 않음 (인간 평등 사상 및 민주주의 이념의 발전)
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계약자
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의사는 계약을 통한 의료 서비스를 제공하는 위치임.
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전체적인 의학적인 결정은 근본적으로 환자의 가치관에 입각하여 이루어지지만, 세부적인 사소한 의학적인 결정들은 의사에 의해서 이루어짐.
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하지만, 윤리적으로 수용할 수 없는 함축을 가짐.
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의사가 환자를 고객으로 받아들이지 않을 자유를 가짐.
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환자의 사망이 예상된다고 해도 환자 측이 계약 해지를 주장하면서 퇴원을 요구할 경우 의사에게 계속치료의무를 부과하고 도덕적인 책임을 물을 수 없음.
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계약은 일반적으로 동등한 관계에서 이루어지는데, 환자와 의사는 동등한 지위를 가질 수 없음. (의사의 도움을 절대적으로 필요로 하는 상황이므로)
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협조자
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환자의 질병을 퇴치하고 건강을 유지한다는 공동의 목표를 추구하는 관계임.
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성직자 모델이 선행에 기반한 모델이라면, 협조자 모델은 자율성에 조금 더 기반한 모델임.
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하지만, 현실적으로 불가능함.
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일반적으로 이사가 환자에 비해서 해당 분야에 대해서 알고 있는 전문적 지식이 많음.
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일반적으로 환자는 질병으로 인해 부자유스러운 상황임.
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마치 동등한 위치에서 논의를 하는 것 같지만, 의사의 권위와 설명에 의해 환자는 영향을 받기 쉽기 때문에 현실적으로는 어려움.
바람직한 의사-환자의 관계
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환자의 자율성 정도 및 전문지식 정도에 따라, 간섭하는 문제의 성격에 따라, 의료인은 환자와의 바람직한 관계의 모델을 각 사례별로 창조적으로 설정해 나가야하는 능력이 요구됨.
의사-환자 관계 정리
의사와 환자의 관계로 정의될 수 있는 모델은 크게 4가지, 기술자, 성직자, 계약자, 협력자가 있습니다.
먼저 기술자의 경우, 의학 자체가 응용과학이기 때문에 의사는 기술자의 마음가짐으로 환자를 대해야 한다는 관계 모델입니다. 의사는 고장난 기계장치를 수리하는 것과 같이 병의 원인, 진행 과정, 치료 방법에만 집중해야 하며 그 외의 윤리적 요소와 인간적인 관계를 맺어서는 안된다는 것을 원칙으로 하며, 이런 원칙이 지켜질 때야말로 의사가 최고의 치료능력을 발휘할 수 있다고 주장합니다. 하지만, 이러한 모델은 근본적으로 의학적인 결정이 가지는 성격에 대해서 간과하고 있는데, 구체적으로는 의학적인 판단들이 환자들의 선을 가장 증진시키는 방향으로 이루어지기 때문에 이는 가치를 포함하고 있는 개념이고 기술자 모델에서 주장하는 바와 모순이 되는 부분이 존재합니다.
다음으로 성직자의 경우, 성직자가 신도들에게 선을 베풀듯이 의사도 환자들의 선을 증진시키는 방향으로 환자를 대해야 한다는 관계 모델입니다. 성직자 모델은 최근들어 환자의 자율성을 존중하고 있는 추세임에 따라서 의사가 환자에게 선을 베푸는 것이 충돌하는 상황이 생길 수 있고 현대적인 가치관과 맞지 않는다는 지적들이 나오고 있습니다.
다음으로 계약자의 경우, 의사가 환자들에게 의료 서비스를 제공하는 위치에 있다고 보는 관계 모델입니다. 따라서 전체적인 의학적 결정들은 환자의 가치관에 입각하여 이루어지지만, 세부적인 결정들은 의사가 환자의 선을 증진시키는 방향으로 진행합니다. 언뜻보면 가장 그럴듯한 모델이라고 볼 수도 있는데, 계약자 모델이 지적되는 점은 의사와 환자가 계약 관계이기 때문에 의사가 환자를 거부할 권리가 있으며, 의사가 판단하기에 치료가 필요함에도 환자가 치료를 거부했을 때 의사 또한 계속치료의무를 부과할 수 없습니다. 게다가 환자들은 일반적으로 의사를 전적으로 필요로 하는 의존 관계라는 점을 생각해보면 동등한 위치에서의 계약이 이루어지긴 어렵다고 볼 수 있습니다. → 윤리적으로 수용할 수 없는 함축을 가짐
마지막으로 협력자의 경우, 의사와 환자가 환자의 치료라는 공동의 목표를 가진 채로 협력한다고 보는 관계 모델입니다. 하지만, 이러한 모델은 현실적으로 불가능하다는 지적이 있습니다. 이들은 의사는 환자에 비해서 아는 것이 많고, 반대로 환자는 질병으로 인해서 판단 능력이 저하되었을 수도 있는 상황에서 의사의 말은 환자에게 큰 영향을 줄 수 있고 동등한 위치에서 협력하는 것이 불가능하다고 봅니다.